EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA RODILLA

Como en cualquier exploración articular, en la rodilla se recomienda seguir siempre un orden y una metodología. Los autores proponen la siguiente:

Inspección

Buscar datos ergonómicos o anatómicos que orienten hacia la patología que puede tener el paciente:

• Ejes:
  • Genu varo («rodillas en O»): se produce, entre otras causas, por acortamiento del ligamento lateral interno de la rodilla. Puede afectar por compresión al complejo meniscal interno y, por estiramiento al ligamento lateral externo, produciendo dolor local.
  • Genuvalgo («rodillas en X»): se produce, entre otras causas, por acortamiento del ligamento lateral externo de la rodilla. Puede afectar por compresión al complejo meniscal externo y, por estiramiento, al ligamento lateral interno, produciendo dolor local.
  • Hiperextensión (recurvatum): hay que valorar si se ha producido de forma aguda, ya que puede traducir rotura de ligamento cruzado posterior.
• Hematomas: orientan a antecedente traumático.
• Deformidades/inflamación/eritema/calor.
• Lesiones cutáneas: pueden dar pistas sobre una posible artropatía psoriásica.
• Atrofias musculares.

Palpación

Las estructuras óseas o de partes blandas más importantes para localizar en la exploración de la rodilla son las reflejadas en la tabla 2.

Movilidad

Se valorará tanto la movilidad activa como la pasiva y contrarresistencia en todos los grupos musculares de forma sistematizada. Generalmente, lo primero que se explora es la movilidad pasiva, pasando luego a la activa; la rodilla presenta un arco fisiológico de 140-160° de flexión y 10° de extensión, con una rotación externa de 45-50° y una rotación interna de 30-35°, ambas rotaciones son máximas con la rodilla en flexión de 90°. En la movilidad se debe valorar lo siguiente:

• La integridad del aparato extensor de la rodilla, pidiendo una extensión de la rodilla contra gravedad.
• La presencia de bloqueos de rodilla: se pueden encontrar dos tipos de bloqueo:
  • Extensión: el bloqueo de una rodilla en extensión orienta hacia una afectación meniscal, en el que una porción del menisco actúa como cuña que impide la flexión de rodilla.
  • Flexión: este bloqueo orienta hacia un derrame articular.
• Hiperextensión (recurvatum): puede traducir rotura de ligamento cruzado posterior.
• Balance muscular: da una idea del estado de los distintos músculos explorados.

 

Maniobras exploratorias

Existen multitud de maniobras exploratorias de la rodilla, que generalmente se dividen en maniobras rotulianas, meniscales y de estabilidad de la rodilla. Con siete maniobras se puede realizar una exploración básica de la rodilla de forma rápida y fiable, no obstante se explican algunas más para un estudio más preciso. Maniobras rotulianas

Derrame articular

Ante un derrame articular se encuentran signos como el borramiento de las hendiduras pararrotulianas y distensión del saco suprarrotuliano. El derrame articular se explora con la maniobra de:
Choque, peloteo, rebote rotuliano o rótula bailarina (figura 3)

• Procedimiento. Con el paciente en decúbito supino, con una mano se presiona desde arriba el fondo de saco suprarrotuliano y con la otra la rótula contra el fémur.
• Valoración. La resistencia elástica (rótula bailarina) o el «hundimiento de la rótula» es un signo sugerente de derrame articular.

Dolor femoropatelar

Para valorar el dolor femoropatelar se pueden diferenciar las siguientes maniobras:
Prueba de desplazamiento de la rótula (maniobra del cepillo)

• Procedimiento. Con el paciente en decúbito supino; el clínico presiona con la palma de la mano la mitad superior y la mitad inferior de la rótula. Realizará movimientos laterales y craneocaudales de la rótula.
• Valoración. De manera fisiológica, se produce un desplazamiento indoloro y bilateral de la rótula, sin que aparezcan crepitación ni tendencia a la luxación. Si se encuentra crepitación, indica condropatía o artrosis retrorrotuliana; si hay aumento del desplazamiento lateral o medial indica laxitud ligamentosa, subluxación de rótula o tendencia a la luxación (figura 4).

Signo de Zohlen Maniobra con la que se exploran los cartílagos articulares rotulianos. Se realiza una lateralización externa de la rótula por parte del examinador y se solicita contracción del músculo cuádriceps por parte del paciente. La prueba es positiva si aparece dolor retrorrotuliano, pero tiene poco valor predictivo positivo, ya que la maniobra es positiva en algunos individuos sanos; no obstante, una prueba negativa es muy sugerente de que no existe afectación cartilaginosa.

 

Maniobras meniscales

 

Test de McMurray

• Procedimiento. Paciente en decúbito supino, con la rodilla y la cadera completamente flexionadas. El clínico sujeta la rodilla (palpando la interlínea articular) con una mano y el pie con la otra, y efectúa una rotación externa o interna de la rodilla, mantiene la pierna en esta posición y realiza una extensión de rodilla.
• Valoración. La aparición de dolor o chasquido durante la extensión de la rodilla en rotación externa indica una lesión del menisco interno; en rotación interna, del menisco externo (figura 5) (sensibilidad [S]; 16-58%; especificidad [E]: 59-98%).

Test de Apley

Se realiza con el paciente en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90°. Se fija el muslo y se realiza rotación de la rodilla interna y externa presionando sobre el talón, la rodilla contra la camilla. El dolor con la rotación interna indica patología de menisco externo, y viceversa. En ambas maniobras, la rotación de rodilla se lleva a cabo girando el talón, y este es el que marca dónde existe la lesión. Si el talón apunta hacia el menisco interno (rotación externa de rodilla), se sospechará meniscopatía interna, y viceversa (S: 13-16%, E: 80-90%).

Maniobras de estabilidad de la rodilla

• Procedimiento. Con el paciente en decúbito supino, el clínico realiza un varo y un valgo forzado de la articulación de la rodilla, palpando la interlínea articular buscando la aparición de dolor o bostezo articular en la interlínea externa si varo forzado o interna si valgo forzado. Habrá que realizar la exploración en extensión completa, a 0° y con flexión de 30° de rodilla.
• Valoración. La flexión de 30° hace que se exploren los ligamentos laterales de forma aislada, mientras que con extensión completa también se valoran la cápsula y los ligamentos cruzados (figuras 6 y 7).

 

 

Cajón anterior

• Procedimiento. Paciente en decúbito supino con la articulación de la cadera flexionada 45° y la de la rodilla 90°. Con las nalgas, el clínico fija el pie del enfermo en la posición de rotación deseada y sujeta la cabeza de la tibia con ambas manos, y con la musculatura flexora relajada tracciona en dirección ventral. La prueba se realiza en posición neutral o en rotación externa de 15° del pie para verificar la inestabilidad anterointerna, y en rotación interna de 30° para verificar la inestabilidad anteroexterna.
• Valoración. Si existe insuficiencia crónica del ligamento cruzado anterior, se puede palpar un cajón anterior. En las lesiones recientes, la exploración del cajón anterior en flexión de 90° suele ser negativa; en estos casos debe considerarse la prueba en flexión (prueba de Lachman) (figura 9) (S: 22-95%, E: 23-100%).

 

Ligamento cruzado posterior

Descripción general Síntomas La ubicación e intensidad del dolor de rodilla puede variar según la causa del problema. Los signos y síntomas que a veces acompañan el dolor de rodilla son:

• Inflamación y rigidez
• Enrojecimiento y temperatura al tacto
• Debilidad o inestabilidad
• Sonidos de chasquidos o crujidos
• Incapacidad de enderezar completamente la rodilla

Cuándo consultar al médico Comunícate con tu médico si:

• No puedes soportar peso en tu rodilla
• Tienes una marcada hinchazón en la rodilla
• No puedes extender o flexionar completamente la rodilla
• Ves una deformidad evidente en la pierna o la rodilla
• Tienes fiebre, además de enrojecimiento, dolor e hinchazón en la rodilla
• Sientes como si la rodilla estuviese inestable o por salirse

Causas

• Lesión del ligamento cruzado anterior
• El ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de los ligamentos clave que te ayuda a estabilizar la articulación de la rodilla. El ligamento cruzado anterior conecta el hueso del muslo (fémur) con el hueso de la espinilla (tibia). Se suele desgarrar al realizar deportes que implican movimientos bruscos y cambios de dirección, como por ejemplo baloncesto, fútbol, tenis y voleibol.

Desgarro de menisco

El menisco es un cartílago gomoso y duro en forma de C que actúa como amortiguador entre la tibia y el fémur. Puede desgarrarse si de repente te tuerces el tobillo mientras esté soportando peso. El dolor de rodilla puede deberse a lesiones, problemas mecánicos y algunos tipos de artritis, entre otros problemas.

Lesiones

Una lesión en la rodilla puede afectar a cualquiera de los ligamentos, tendones o sacos llenos de líquido (bolsas sinoviales) que rodean la articulación de la rodilla, así como a los huesos, cartílagos y ligamentos que forman la articulación en sí. Algunas de las lesiones de rodilla más frecuentes son:

• Lesión del ligamento cruzado anterior. La lesión del ligamento cruzado anterior es el desgarro de ese ligamento, que es uno de los cuatro ligamentos que conectan la tibia con el fémur. La lesión del ligamento cruzado anterior es particularmente frecuente en las personas que juegan al básquetbol, al fútbol o a otros deportes que requieren cambios repentinos de dirección.
• Fracturas. Los huesos de la rodilla, incluso la rótula (patela) se pueden romper durante una colisión automovilística o una caída. A veces, las personas cuyos huesos se han debilitado por la osteoporosis pueden sufrir una fractura de rodilla simplemente por pisar mal.
• Desgarro de menisco. El menisco está formado por un cartílago fuerte y gomoso, y actúa como amortiguador de choque entre la tibia y el fémur. Si giras la rodilla en forma repentina mientras cargas peso sobre ella, puedes romperte el menisco.
• Bursitis de la rodilla. Algunas lesiones de rodilla producen la inflamación de las bolsas sinoviales, que son los pequeños sacos de líquido que amortiguan la parte exterior de la articulación de la rodilla y permiten que los tendones y los ligamentos se deslicen suavemente sobre la articulación.
• Tendinitis rotuliana. La tendinitis es una irritación e inflamación de uno o más tendones, que son los tejidos densos y fibrosos que unen los músculos a los huesos. Quienes corren, practican esquí, hacen ciclismo o actividades o deportes que implican saltar son más propensos a padecer una inflamación en el tendón rotuliano, el cual conecta al músculo cuádriceps en la parte frontal del muslo con la tibia.

Problemas mecánicos

Algunos ejemplos de problemas mecánicos que pueden provocar dolor de rodilla son:

• Cuerpo suelto. A veces, una lesión en el hueso o en el cartílago, o la degeneración de estos, puede causar que se desprenda un fragmento de hueso o de cartílago y que quede alojado en el espacio de la articulación. Esto puede no generar problemas, a menos que el cuerpo suelto interfiera en el movimiento de la articulación de la rodilla, lo que produce un efecto similar al que ocurre cuando queda atravesado un lápiz en la bisagra de una puerta.
• Síndrome de la banda iliotibial. Esta afección ocurre cuando la banda de tejido resistente que se extiende desde la parte externa de la cadera hasta la parte externa de la rodilla (banda iliotibial) se vuelve tensa y roza con la parte externa del fémur. Los corredores de fondo están especialmente expuestos a sufrir el síndrome de la banda iliotibial.
• Dislocación de rótula. Esta afección ocurre cuando el hueso triangular (patela) que cubre el frente de la rodilla se desliza fuera de su lugar, por lo general, hacia afuera de la rodilla. En algunos casos, la rótula puede permanecer dislocada, y se puede ver la dislocación.
• Dolor de cadera o de pie. Si sufres dolor de cadera o de pie, puedes modificar tu forma de caminar para sentir menos dolor en estas articulaciones. Sin embargo, alterar la forma de caminar puede provocar más tensión sobre la rodilla. En algunos casos, los problemas de cadera o de pie derivan en dolores de rodilla.

Tipos de artritis

Existen más de 100 tipos de artritis diferentes. Las variedades que suelen afectar más a la rodilla son las siguientes:

• Artrosis. A veces denominada «artrosis degenerativa», es el tipo más frecuente de artritis. Es una enfermedad por desgaste que aparece cuando el cartílago de la rodilla se deteriora con el uso y la edad.
• Artritis reumatoide. El tipo más debilitante de artritis es la artritis reumatoide, una enfermedad autoinmune que puede afectar a prácticamente cualquier articulación del cuerpo, incluso las rodillas. Aunque la artritis reumatoide es una enfermedad crónica, varía en intensidad e incluso puede aparecer y desaparecer.
• Gota. Este tipo de artritis ocurre cuando se acumulan cristales de ácido úrico en una articulación. Aunque la gota suele afectar al dedo gordo del pie, también puede aparecer en la rodilla.
• Seudogota. La seudogota, afección que suele confundirse con la gota, se debe a la formación de cristales que contienen calcio en el líquido sinovial. Las rodillas son las articulaciones que se ven afectadas con más frecuencia por la seudogota.
• Artritis séptica. A veces, la articulación de tu rodilla puede infectarse, lo que provoca hinchazón, dolor y enrojecimiento. Por lo general, no hay traumatismo antes de la aparición del dolor. La artritis séptica a menudo se manifiesta sin fiebre.

Otros problemas

El síndrome de dolor patelofemoral es un término general que se refiere al dolor que surge entre la rótula y el fémur que se encuentra debajo. Es frecuente en atletas, en adultos jóvenes, especialmente en aquellos que tienen una ligera desviación de la rótula, y en adultos mayores, que por lo general padecen el trastorno como resultado de artritis en la rótula.

Factores de riesgo

Hay varios factores que pueden aumentar el riesgo de padecer problemas de rodilla, entre ellos:

• Sobrepeso. Tener sobrepeso u obesidad aumenta la exigencia sobre las articulaciones de tus rodillas, incluso durante actividades comunes, como caminar o subir y bajar escaleras. Además, aumenta el riesgo de artrosis al acelerar la ruptura del cartílago articular.
• Falta de flexibilidad o fuerza muscular. La falta de fuerza y flexibilidad se encuentra entre las principales causas de lesiones en las rodillas. Los músculos tensos o débiles brindan menos sostén a la rodilla, ya que no absorben suficiente presión ejercida sobre la articulación.
• Algunos deportes. Algunos deportes suponen más exigencia a tus rodillas que otros. El esquí alpino, con las botas de esquí rígidas y las potenciales caídas, los saltos y giros del básquetbol y el impacto repetido que absorben las rodillas cuando corres o trotas aumentan el riesgo de lesiones en las rodillas.
• Lesión previa. Tener una lesión de rodilla anterior hace que sea más probable que te vuelvas a lastimar la rodilla.

Complicaciones

No todos los dolores de rodilla son graves. Pero algunas lesiones de rodilla y enfermedades, como la artrosis, pueden provocar más dolor, daños articulares y discapacidad si no se tratan. Y tener una lesión de rodilla —aunque sea de poca importancia— hace que sea más probable que sufras lesiones similares en el futuro.

Prevención

Si bien no siempre es posible prevenir el dolor de rodilla, las siguientes sugerencias pueden ayudar a prevenir lesiones y el deterioro de las articulaciones:

• Mantén un peso adecuado, sin libras de más. Mantén un peso saludable; es una de las mejores cosas que puedes hacer para las rodillas. Toda libra extra implica presión adicional sobre las articulaciones y aumenta el riesgo de lesiones y artrosis.
• Mantente en forma para practicar deportes. A fin de preparar los músculos para las exigencias del deporte, tómate tiempo para el acondicionamiento. Trabaja junto con un entrenador para asegurar que tu técnica y movimiento sean lo más correctos posible.
• Practica a la perfección. Asegúrate de que la técnica y los patrones de movimiento que uses en tu deporte o actividad sean lo más correctos posible. Pueden ser de utilidad las clases con un profesional.
• Gana fortaleza, mantén la flexibilidad. Debido a que la debilidad muscular es la principal causa de las lesiones de rodilla, te beneficiarás de fortalecer los cuádriceps y tendones de la corva, que sostienen las rodillas. El entrenamiento para mejorar el equilibrio y la estabilidad ayuda a que los músculos que rodean las rodillas trabajen juntos con más efectividad. Y como los músculos tensos también pueden favorecer las lesiones, es importante estirarlos bien. Intenta incorporar ejercicios de flexibilidad en tu entrenamiento.
• Haz ejercicio con inteligencia. Si tienes artrosis, dolor crónico de rodilla o lesiones recurrentes, tal vez necesites cambiar la forma en la que te ejercitas. Podrías nadar, hacer aqua aeróbics u otra actividad de bajo impacto, al menos unos días a la semana. En ocasiones, limitar las actividades de alto impacto es suficiente para aliviar el dolor.